近日，全國(guó)智慧醫(yī)保大賽頒獎(jiǎng)儀式在上海舉行，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中國(guó)人壽”）在數(shù)智醫(yī)保領(lǐng)域的創(chuàng)新實(shí)踐與深度應(yīng)用獲得認(rèn)可，共有4個(gè)分支機(jī)構(gòu)項(xiàng)目榮獲獎(jiǎng)項(xiàng)。其中，杭州市分公司摘得一等獎(jiǎng)，廣州市分公司與清遠(yuǎn)分公司分獲二等獎(jiǎng)，廣西壯族自治區(qū)分公司榮獲三等獎(jiǎng)，充分展現(xiàn)了中國(guó)人壽在服務(wù)國(guó)家醫(yī)療保障體系建設(shè)、推動(dòng)醫(yī)保數(shù)字化轉(zhuǎn)型中的實(shí)力與擔(dān)當(dāng)。
本次大賽由國(guó)家醫(yī)保局和上海市政府聯(lián)合主辦，旨在激發(fā)新一代信息技術(shù)在醫(yī)保改革中的創(chuàng)新活力，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，提升人民群眾健康保障水平。大賽設(shè)置創(chuàng)新藥物研發(fā)、上市后真實(shí)世界研究、藥械綜合價(jià)值評(píng)價(jià)等11個(gè)參賽領(lǐng)域，共吸引全國(guó)802支隊(duì)伍參賽。經(jīng)過(guò)層層角逐，最終178支隊(duì)伍脫穎而出。
醫(yī)療保障是民生之基、幸福之盾。中國(guó)人壽各地分公司積極發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，充分結(jié)合地方多樣性、個(gè)性化需求，以數(shù)智技術(shù)為紐帶，整合優(yōu)質(zhì)資源，為構(gòu)建智慧醫(yī)保新生態(tài)，提升民生保障質(zhì)量提供了可落地、可復(fù)制的實(shí)踐路徑。
一等獎(jiǎng)
一秒鐘到賬，實(shí)現(xiàn)商保直賠快賠新模式
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)杭州市分公司
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)杭州市分公司積極響應(yīng)國(guó)家醫(yī)保局提出的“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)部署，配合省醫(yī)保局推動(dòng)醫(yī)保商保“雙平臺(tái)一通道”模式的試點(diǎn)落地，為投保人提供優(yōu)質(zhì)高效的快賠直賠服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)有序銜接、協(xié)同發(fā)展。
該應(yīng)用在浙江省醫(yī)療保障局的牽頭下，依托浙江省智慧醫(yī)保平臺(tái)（醫(yī)保平臺(tái)）、商保綜合服務(wù)平臺(tái)（商保平臺(tái)）為核心載體，通過(guò)硬件加密專(zhuān)線（“一通道”可信空間）搭建安全數(shù)據(jù)交互鏈路。平臺(tái)聚焦參保人核心需求，提供身份核驗(yàn)、醫(yī)保結(jié)算信息實(shí)時(shí)推送、商保自動(dòng)理賠計(jì)算、資金清算等全流程服務(wù)，創(chuàng)新覆蓋快速理賠、直接理賠、核賠核保、商保產(chǎn)品開(kāi)發(fā)四大關(guān)鍵場(chǎng)景。項(xiàng)目突破“基本醫(yī)保與商保獨(dú)立運(yùn)營(yíng)”的傳統(tǒng)理念，首次在省級(jí)層面構(gòu)建“醫(yī)保+商保”協(xié)同服務(wù)體系，通過(guò)數(shù)據(jù)可信空間實(shí)現(xiàn)“醫(yī)保結(jié)算與商保理賠同步化、健康管理與保險(xiǎn)服務(wù)一體化”，推動(dòng)醫(yī)療保障從“事后賠付”向“事前預(yù)防、事中干預(yù)、事后保障”全周期服務(wù)轉(zhuǎn)變。
2025年度，杭州市惠民保、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、個(gè)人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等商?！耙徽臼浇Y(jié)算”累計(jì)理賠94.52萬(wàn)人次，惠及參保群眾9.14萬(wàn)人，賠付金額2.62億元。中國(guó)人壽壽險(xiǎn)杭州市分公司憑借豐富的項(xiàng)目運(yùn)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，為系統(tǒng)研發(fā)提供了大量真實(shí)理賠數(shù)據(jù)及核心業(yè)務(wù)支撐。項(xiàng)目的落地不僅提升了醫(yī)療保障服務(wù)的公平性與可及性，完善了多層次醫(yī)療保障體系，更增強(qiáng)了社會(huì)互信，為數(shù)據(jù)要素流通應(yīng)用樹(shù)立了行業(yè)標(biāo)桿。
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)杭州市分公司獲獎(jiǎng)證書(shū)
二等獎(jiǎng)
多層次醫(yī)療保障精準(zhǔn)賦能與協(xié)同平臺(tái)
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)廣州市分公司
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)廣州市分公司緊扣國(guó)家醫(yī)保改革方向，依托自身專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合廣州市醫(yī)療保障局等多方構(gòu)建打造多層次醫(yī)療保障精準(zhǔn)賦能與協(xié)同平臺(tái)，以數(shù)智技術(shù)為醫(yī)保改革注入新動(dòng)能。該平臺(tái)以人工智能、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等新一代信息技術(shù)為核心支撐，構(gòu)建起獨(dú)具特色的“三橫四縱”數(shù)智架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)保障全領(lǐng)域、服務(wù)全流程、治理全維度的協(xié)同升級(jí)?！叭龣M”橫向打通基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助與商業(yè)健康保險(xiǎn)四大板塊，實(shí)現(xiàn)待遇銜接自動(dòng)化、費(fèi)用核算一體化；“四縱”貫穿數(shù)據(jù)采集、智能分析、業(yè)務(wù)協(xié)同、服務(wù)輸出四大模塊，形成閉環(huán)運(yùn)作。在技術(shù)支撐上，平臺(tái)采用高標(biāo)準(zhǔn)五層架構(gòu)，遵循國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，核心業(yè)務(wù)可用率≥99.99%，敏感數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ)，核心響應(yīng)時(shí)間≤2秒，兼顧安全與高效。平臺(tái)從產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)管控、生態(tài)協(xié)同三個(gè)維度實(shí)現(xiàn)突破，推動(dòng)醫(yī)療保障體系轉(zhuǎn)型升級(jí)。
對(duì)群眾而言，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、商保、醫(yī)療救助“一站式結(jié)算、無(wú)感秒理賠”，理賠周期從5-7天縮短至10秒內(nèi)，徹底緩解墊資壓力；針對(duì)特殊群體優(yōu)化服務(wù)，解決操作難題，讓保障更具溫度。對(duì)行業(yè)而言，商保核保、理賠效率大幅提升，推動(dòng)商保行業(yè)從“規(guī)模擴(kuò)張”向“質(zhì)量提升”轉(zhuǎn)型；助力醫(yī)保治理精準(zhǔn)化，緩解基金支出壓力。對(duì)社會(huì)而言，平臺(tái)激活健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)，推動(dòng)醫(yī)療保障與健康管理深度融合，形成“保障促健康、健康減負(fù)擔(dān)”的良性循環(huán)，為健康中國(guó)建設(shè)提供有力支撐。
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)廣州市分公司領(lǐng)獎(jiǎng)現(xiàn)場(chǎng)
二等獎(jiǎng)
智聯(lián)政醫(yī)保 閃付惠民生
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)清遠(yuǎn)分公司
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)清遠(yuǎn)市分公司與政府部門(mén)（清遠(yuǎn)市醫(yī)療保障局）、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（清遠(yuǎn)市清新人民醫(yī)院）三方聯(lián)袂，突破傳統(tǒng)服務(wù)藩籬，成功構(gòu)建起社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（醫(yī)保）與商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療費(fèi)用“直付”的合作新模式。清遠(yuǎn)“直付”模式通過(guò)系統(tǒng)直聯(lián)、信息互通與結(jié)算協(xié)同，大大緩解了群眾的“跑腿之累”：患者在清新人民醫(yī)院出院時(shí)，僅需支付經(jīng)基本醫(yī)保與清遠(yuǎn)國(guó)壽商保共同報(bào)銷(xiāo)后的個(gè)人自付部分，無(wú)需墊付醫(yī)保與商保覆蓋的費(fèi)用。
清遠(yuǎn)“直付”模式落地，徹底打破了過(guò)去醫(yī)保、商?！皟蓷l線、兩套流程”的壁壘，實(shí)現(xiàn)了“進(jìn)一家門(mén)、辦多家事”的服務(wù)升級(jí)，醫(yī)保與商保快速完成同步結(jié)算，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)結(jié)算時(shí)間可壓縮至5分鐘以?xún)?nèi)，群眾就醫(yī)結(jié)算服務(wù)效率顯著提升，從“患者跑腿”到“數(shù)據(jù)跑路”，群眾省卻了收集單據(jù)、往返奔波之苦，就醫(yī)過(guò)程的“尊嚴(yán)感”與“獲得感”顯著提升——在試點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)調(diào)研中，“直付”模式落地后，患者對(duì)結(jié)算服務(wù)的滿(mǎn)意度從68%提升至95%以上。目前，清遠(yuǎn)市轄內(nèi)6家主要醫(yī)院已陸續(xù)加入項(xiàng)目，并啟動(dòng)系統(tǒng)對(duì)接開(kāi)發(fā)，未來(lái)隨著“直付”服務(wù)范圍的進(jìn)一步拓展，客戶(hù)受益面將持續(xù)擴(kuò)大。
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)清遠(yuǎn)市分公司領(lǐng)獎(jiǎng)現(xiàn)場(chǎng)
三等獎(jiǎng)
“數(shù)智護(hù)航·大病無(wú)憂”:醫(yī)保商保協(xié)同下的仿真測(cè)算與精準(zhǔn)監(jiān)管平臺(tái)
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)廣西壯族自治區(qū)分公司
為從“群眾跑腿”向“數(shù)據(jù)跑路”、從“單點(diǎn)監(jiān)管”向“全程防控”、從“被動(dòng)理賠”向“主動(dòng)預(yù)測(cè)”轉(zhuǎn)變，在廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療保障局的指導(dǎo)下，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)廣西壯族自治區(qū)分公司啟動(dòng)建設(shè)廣西醫(yī)保仿真測(cè)算與精準(zhǔn)監(jiān)管平臺(tái)，旨在通過(guò)科技賦能大病保險(xiǎn)提質(zhì)增效，構(gòu)建“精準(zhǔn)化、協(xié)同化、可持續(xù)”的醫(yī)療保障體系。平臺(tái)聚焦醫(yī)保商保協(xié)同中的數(shù)據(jù)融通、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、聯(lián)動(dòng)風(fēng)控三大核心應(yīng)用場(chǎng)景，建成了“1庫(kù)+1平臺(tái)+3子系統(tǒng)”的醫(yī)療保障閉環(huán)支撐體系，即建設(shè)全區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)底座，搭建一體化業(yè)務(wù)平臺(tái)，構(gòu)建大病理賠、醫(yī)保商保智能監(jiān)管審核、醫(yī)?；鸱抡鏈y(cè)算三大核心業(yè)務(wù)子系統(tǒng)。
在平臺(tái)賦能之下，一是降低運(yùn)營(yíng)成本，理賠數(shù)據(jù)流通從7-15天縮短至T+1天，人力成本降低50%。2024年，全區(qū)僅需30名經(jīng)辦人員即可按時(shí)處理約560萬(wàn)筆理賠案件。二是提升數(shù)據(jù)質(zhì)量，系統(tǒng)應(yīng)用后，數(shù)據(jù)邏輯錯(cuò)誤率降至0.01%以下，ICD-10編碼標(biāo)準(zhǔn)化率超過(guò)99%，為精準(zhǔn)風(fēng)控奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。三是減少基金損失，2025年上半年，智能監(jiān)管審核子系統(tǒng)對(duì)6980家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、近4000萬(wàn)條單據(jù)進(jìn)行審核，識(shí)別疑似違規(guī)數(shù)據(jù)26.48萬(wàn)條，涉及費(fèi)用約2625.03萬(wàn)元，有效遏制了基金浪費(fèi)。四是保障基金平衡，仿真測(cè)算系統(tǒng)預(yù)測(cè)誤差率控制在3%以?xún)?nèi)。通過(guò)模擬政策調(diào)整，為醫(yī)保部門(mén)科學(xué)決策、保障基金平穩(wěn)運(yùn)行提供了重要依據(jù)。
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)廣西分公司領(lǐng)獎(jiǎng)現(xiàn)場(chǎng)
這些案例正是中國(guó)人壽全面推進(jìn)數(shù)智變革，積極服務(wù)民生的生動(dòng)縮影。未來(lái)，中國(guó)人壽將繼續(xù)發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，以科技為支撐、以場(chǎng)景為牽引、以?xún)r(jià)值為導(dǎo)向，豐富產(chǎn)品供給，擴(kuò)大保障覆蓋面，讓數(shù)智醫(yī)保紅利惠及更多群眾，助力構(gòu)建協(xié)同高效、普惠便捷的多層次醫(yī)療保障體系，守護(hù)人民群眾生命健康，筑牢民生保障堅(jiān)實(shí)防線。
◆編輯：吳玉珍◆二審：鄭沛鋒◆三審：周亞平
